2014年医改工作总结及2015年工作计划

2014年，清新区社保局按照区委、区政府的部署与要求，在市社保局的大力支持下，以党中央、国务院新医改文件为指导，以利民惠民为主线，以开拓创新为动力，以提高参保满意度为目标，促进了医疗工作全面协调发展，为全区经济发展和社会稳定做出了积极贡献。
    一、工作完成情况
    至2014年10月底，全区参加医疗保险689406人（其中城镇职工医疗保险和劳务工医疗保险91806人，城乡居民医疗保险597600人）,扩面完成101.15%。全区征收城镇职工基本医疗保险基金9855万元,征缴完成98.17%。
    二、主要经验做法
    （一）全面提高保障水平，让参保人员得实惠
    2014年我区提高医疗保险保障水平。扩大特定病种范围，由原来十四种增加到十六种，将血友病、慢性阻塞性肺疾病纳入特定病种范围，同时提高血透参保人的特定病种待遇，城镇居民由原来的年实际最高支付限额12万元提高到16万元（含住院待遇）。特殊人群的医疗保险待遇得到明显实惠。
    （二）努力提高统筹层次，不断增强保障能力
    我区在建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度基础上，配合市级出台一系列市级统筹配套管理办法，制定了新的实施细则、经办程序和医改政策方案。市级统筹制度的建立大大增强了我区医疗保险抗风险能力。
    （三）继续开展制度创新，推动医保上新台阶
    1、开展鼓励病人合理就医探索以提高基金使用效率。鼓励参保病人“小病进小医院，大病进大医院”的就医，这样可引导参保病人根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医院无人问津”的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率。
    2、全面开展城镇基本医疗保险普通门诊统筹工作。为减轻参加基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，我区结合实际，积极开展基本医疗保险普通门诊统筹工作。参保人员在单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照50%比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。
    3、开展普通门诊延伸基层卫生站探索得到成效。原来普通门诊就医选点范围限制至基层卫生院一级医疗机构，为方便居民就诊，同时充分利用具备重要条件、证照齐全、符合规定并承担公共服务的农村卫生站为农村居民进行普通门诊服务，允许在选定的卫生院所管辖的所有卫生站就诊，并按普通门诊待遇的规定结算，并制定一套适合我区卫生院和卫生站的普通门诊结算方案。
    4、开展参保人员市外就医结算办法的探索得到成效。在实施市内就医实时结算的前提，填补市外就医实时结算的空白，与广州市内21间医疗机构实行实时结算：广东省人民医院、广东省第二人民医院、中山大学附属第三医院、南方医院、珠江医院、广州市第一人民医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州医科大学第三附属医院、广州医科大学附属肿瘤医院、武警部队广东总队医院、广州军区广州总医院、广州中医药大学第一附属医院、解放军四二一医院、中山大学附属第六医院、南方医科大学第三附属医院、广东省中医院、广州药学院附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、中国人民解放军经458医院、粤北人民医院等医院住院时，可到参保地社保部门进行信息登记，审核后，凭异地住院回执就可以予记帐，出院时按规定支付个人支付部分的医疗费用，不需要回参保地社保部门办理报销手续。实行这一办法，有效解决了以往参保人员清远市范围外就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广大参保人员，同时提高医疗保险的工作效率。
    （四）完善结算信息平台，推动体制改革进程
    为了及时获得必要的医疗服务信息和质量，实现科学管理和决策，从而达到有效地控制医疗费用的不合理增长，我局在区政府的支持下，协助有关部门为基层卫生院建立信息共享平台作为支撑，改变原先基层医疗机构区域HIS系统的租赁方式，建立相关的数据中心网络体系以及业务应用系统，实现基层医疗机构就诊、结算数据的统一存储及系统与医疗保险系统的结算对接，大大推动了卫生服务体制改革的进程。
    （五）完善内部监管机制，提升经办服务水平
    2014年我局以“创一流”活动为载体，以建设学习型、创新型和服务型为整体目标，以开展党的群众路线教育实践活动及改进窗口单位工作作风专项行动为重点，查找管理漏洞和制度缺陷，并有针对性地提出整改措施。努力加强队伍建设，进一步明确和完善工作职责，优化业务经办流程和经办管理。通过开展理论学习，政策业务知识学习、综合技能知识学习，不断提高干部职工的业务素质、创新能力和服务意识，逐步提升干部职工的服务能力。
    三、存在的问题
    一是信息系统建设相对落后，严重影响参保、报销费用，医保结算等业务经办效率；二是对医疗保险基金的监管力度有待进一步加大；三是业务素质需要提高。随着医疗、工伤和生育保险工作的不断发展和业务量的不断增加，人员的业务素质与工作需要不相适应的问题日益突出，迫切需要进一步加强基本政策、业务知识、法律知识和服务意识等内容的学习和提升。
    四、2015年工作计划
    （1）继续提高保障水平。通过提高保障水平减轻参保人员经济负担。一是按新医改要求提高参保人员保障水平；二是完成基层卫生医疗机构基药制度及门诊一般诊疗费的调整、补助和实施工作。三是指导基层卫生院和卫生站实施城乡居民普通门诊的操作及结算。
    （2）继续搞好市级统筹工作。在实施好现有医疗保险制度和工伤、生育保险市级统筹等制度的基础上，积极探索建立医疗保险市级统筹制度，并完善与市级统筹制度相适应的各项配套措施。不断增强我区医疗、工伤和生育保险基金抵御风险的能力。
    （3）继续配合抓好医保监管工作。进一步完善“两定点”准入制度。在工伤、生育保险定点医疗管理中引入竞争机制；完善“两定点”和外地定点医院动态管理办法，制定既科学又可行的医疗工伤生育保险服务协议；加强对医疗工伤生育保险基金的监管，提高医疗工伤保险基金的使用效率。
    （4）开展统筹城乡居民基本医疗保险工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，我区城乡居民基本医疗保险的住院及普通门诊合并缴费，打破了城乡基本医疗保险二元缴费模式，每人每年缴费60元，享受住院、特殊门诊及普通门诊待遇，大大减轻城乡居民的经济负担，同时提高参保人的医疗保险待遇。
    （5）做好医疗管理制度的探索。一是继续开展统筹城乡居民医保的探索，以适应城乡一体化发展趋势；二是继续做好异地就医结算和医保关系转移接续的探索，扩大市外实时结算的服务区域，努力寻求更加方便广大异地参保人员住院医疗保险费用的结算办法，为方便参保人员合理流动消除制度障碍；三是继续做好城镇居民按人头付费的门诊医疗费用统筹工作的探索，更好地解决参保居民小病就医问题。
    （6）提高经办能力。通过各种形式的培训、学习等教育活动，努力提高医保经办人员的综合素质，使经办能力不断提升。